こんなときどうすればいいの?被扶養者になれる人>被扶養者の認定基準


被扶養者の認定基準

●被扶養者とは

 被保険者の収入によって生活している家族は「被扶養者」として健康保険の給付を受けることができます。ただし、家族なら誰でも健康保険の被扶養者として認定されるというものではなく、法律等で決まっている一定の条件を満たすことが必要です。健康保険の扶養家族は会社の扶養手当の対象や税法上の扶養家族とは基準が異なります。


●被扶養者の認定基準

 被扶養者として認定を受けるためには、次のいずれの条件も満たす必要があります。健保組合は次の項目に沿って総合的かつ厳正に審査した上で被扶養者に該当するかどうかを判断します。


<認定条件>

1.

その家族は健康保険法に定める被扶養者の範囲であること。

2.

後期高齢者に該当していないこと。

3.

被保険者がその家族を扶養せざるを得ない理由があること。

4.

被保険者がその家族を経済的に主として扶養している事実があること(=その家族の生活費を主として負担していること)。

5.

被保険者には継続的にその家族を養う経済的扶養能力があること。

6.

その家族の年収は被保険者の年収の1/2未満であること。

7.

その家族の収入は年間130万円未満(60歳以上又は59歳以下の障害年金受給者は年間180万円未満)であること。


●被扶養者の範囲

 被扶養者の範囲は法律で決められていて、被保険者と同居でなくてもよい人と、同居であることが条件の人がいます。
<同居でなくてもよい人>
1.配偶者(内縁を含む)
2.子(養子を含む)・孫・弟妹
3.父母(養父母を含む)等の直系尊属
<同居であることが条件の人>
1.上記以外の三親等内の親族(義父母・兄姉等)
2.内縁の配偶者の父母、連れ子
3.内縁の配偶者死亡後のその父母、連れ子


被扶養者として認められる三親等内の親族範囲図


【注】

1.

数字は親等を示す。

2.

ピンク色で色分けした者以外は、生計維持関係の他に被保険者と同一世帯に属することが被扶養者の条件となる。


●18歳以上60歳未満の家族

 健康保険の被扶養者に該当する方は通常、(1)配偶者、(2)18歳未満の子、(3)60歳以上の家族です。18歳以上60歳未満の方は就労可能な年齢にあり、被保険者の経済的支援がなくても自立して生活できる場合が多くあります。このため、被扶養者になるためには書類の提出により就労できない状態にあることを証明し、被保険者が生活費のほとんどを援助しなくてはならない状態にあることの申告が必要です。


●被扶養者の収入

1.収入の範囲

(1)

給与収入(通勤交通費等の非課税収入及び賞与を含む)

(2)

各種年金収入(厚生年金、国民年金、公務員等の共済年金、農業者年金、船員年金、石炭鉱業年金、議員年金、労働者災害補償年金、企業年金、各種の恩給、自社年金、非課税扱いの遺族年金・障害年金、私的年金等)

(3)

事業収入(農業・漁業・商業・工業等自家営業に基づく収入、また保険の外交等自由業に基づく収入)

(4)

不動産収入(土地・家屋・駐車場等の賃貸収入)

(5)

利子収入(預貯金・有価証券利子等)

(6)

配当収入(株主配当等)

(7)

雑収入(原稿料・印税・講演料等)

(8)

健康保険の傷病手当金

(9)

雇用保険の失業等給付

(10)

その他継続性のある収入


2.被扶養者の収入限度額

1人あたりの収入限度額(厚生労働省通達に基づく)

被扶養者の年齢

収入限度額

59歳以下

年間130万円未満
(目安として月額108,334円未満)

60歳以上
(又は59歳以下の障害年金受給者)

年間180万円未満
(目安として月額150,000円未満)

注意:

給与収入証明として給与明細書(最新3ヵ月分)で申請した際、1ヵ月分でも108,334円(又は150,000円)以上の月があった場合は、収入見込み額が年間130万円(又は180万円)未満であることが確認できないと判断します。よって、雇用契約書等で年間収入が限度額未満であることの確認が必要です。


年間収入算出のイメージ
直近3ヵ月の収入から、申請以後1年間の年収見込み額を推測します。

【年収の算出方法】
①給与収入:{(直近3ヵ月の総支給額の合計)×4)}+(賞与×支給されている回数)
  給与、賞与とも、税金等控除前の総収入額(通勤交通費も含む)
②各種年金収入:介護保険料及び税金控除前の支給金額
③事業収入・雑収入:総収入−当健保組合が認める必要経費
④不動産収入:総収入−当健保組合が認める必要経費
⑤利子・配当収入:税金控除前の総収入額
⑥健康保険の傷病手当金:給付日額×365日
⑦雇用保険の失業等給付:給付日額×365日
⑧その他継続性のある収入:税金控除前の総収入額


●仕送り基準額

 家族が別居している場合は、認定条件として被保険者が継続的な仕送りでその家族の生活費を主として負担している事実が必要になります。仕送り方法は金融機関からの振込みとし、該当家族の口座へ毎月定期的・継続的に家族の収入よりも多い(かつ下限基準額以上の)金額を仕送りしていることが必要です。

注意)

上記条件を満たしても、健保組合で扶養の事実が確認できないときは認定不可となる場合があります。

家族の年収が72万円未満の場合の仕送り下限基準額

該当者(人数)

仕送り下限基準額

1人

6万円/月

<別居であるが仕送りを証明するものが免除されるケース>
A.単身赴任・3ヵ月以上の長期出張による別居
B.子供の進学による別居
C.里帰り出産・介護による別居
D.長期入院・病気療養による別居
E.特例扱い施設入所による別居(以下に該当する施設)
  ・介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
  ・介護老人保健施設
  ・介護療養型医療施設
  ・身体(知的)障害者更正施設


●扶養認定日

  「被扶養者(異動)届」及び必要書類一式が提出され、健保組合が扶養の事実を認めて受理した日が認定日となります。
(ただし、出生においては出生年月日を認定日とします。また、(1)婚姻(2)被保険者資格喪失 の2つの異動事由については、1ヵ月以内に異動事由を証明する書類を提出し、健保組合が受理した場合に限って、その事実が発生した日に遡って認定します。)

注意)

上記異動事由の場合、遡りが可能な期間はありますが、事由発生後は速やかに書類を提出してください。


●扶養削除日

 収入オーバーその他の理由で被扶養者の資格がなくなった場合は、直ちに「被扶養者(異動)届」及び必要書類一式を提出してください。削除日は健保組合が資格喪失の事実を確認し受理した日となります。
(ただし、(1)死亡においては死亡日の翌日を削除日とします。(2)被扶養者が就職して保険証が発行される場合は、その資格取得日を削除日とします。(3)後期高齢者に該当した場合は、その該当日を削除日とします。)

注意)

被扶養者の資格が既になくなっているのにもかかわらず直ちに届出をしなかった場合は、遡って資格が取り消され、場合によっては当該期間にわたって発生した医療費の全額及びその他給付金を過去に遡及し返還しなくてはなりません。


●保険料

 被扶養者の健康保険料はかかりません。ただし39歳以下(又は65歳以上)の被保険者が40歳から64歳の家族を被扶養者にした場合は、認定月から該当被扶養者の介護保険料を徴収します。


●被扶養者資格の再確認

 被扶養者資格の再確認は一定の期日を決めて実施することになっています。再確認の際に必要書類の提出ができないときは資格を取り消される場合もあるため、仕送り証明などの書類はいつでも提出できるように準備していただくことが必要です。


●虚偽の申請による罰則

 被保険者が扶養の実態がない家族を虚偽の申請により認定を受けたことが判明した場合は、被扶養者の資格は遡って取り消され、当該期間にわたって発生した医療費の全額及びその他給付金を過去に遡及し返還しなくてはなりません。


●その他

1.

認定手続の際に、所定の書類が揃っても被扶養者資格の適否について判断がつかない場合は、本基準に定めた以外の追加書類を請求することがあります。

2.

本基準に定めのない要件は、保険者の権限で内容を詳細に調査し、適正かつ公正に審査の上被扶養者資格の適否について決定します。



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