メルトピア

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    効率的な労務管理を実現する社会保険労務システム「ARDIO」

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メルちゃん

総務担当者の業務の1つに健康保険給付手続きがあり、被保険者と保険者を橋渡しする役割が求められています。健康保険の給付は、健康保険法で定められた「法定給付」を基本としますが、それ以外にも加入している健康保険組合によって異なる「付加給付」があります。今回は共通する「法定給付」について、被保険者のケース、被扶養者のケースを確認していきましょう。なお、健康保険は、「業務外の事由」による疾病、負傷、死亡、出産が給付の対象となります。

被保険者のケース
@病気・ケガによる給付の方法には、「現物給付」と「現金給付」があります。原則として、総医療費から一部負担金を差し引いた額、あるいはそれに相当する現物(医療サービスなど)が給付されます。
<現物給付>
現物給付の現物とは、健康保険証を提示し医療サービスを受けることです。医師(病院)から診療や薬、治療材料など、「医療という現物」が給付されることを言います。医療機関では私たちも医療費の一部を自己負担で支払っていますが、自己負担金以外の多くは健康保険が負担しています。
現物給付には、療養の給付、保険外併用療養費、訪問看護療養費、入院時食事療養費、入院時生活療養費の5種類の給付があります。
<現金給付>

現金給付とは医療サービスだけでは足りない部分を補うために、現金が給付されることです。健康保険組合に書類を提出し、基準を満たしている申請に対して現金が給付されます。
現金給付には、療養費、高額療養費、高額介護合算療養費、移送費、傷病手当金の5種類の給付があります。

A出産による給付には、出産手当金、出産育児一時金があります。
B死亡による給付には、埋葬料があり被保険者が死亡し、被保険者の収入によって生活していた者が埋葬を行う場合に、支給されます。
 
被扶養者のケース
@病気・ケガによる給付の方法には、被保険者と同じく「現物給付」と「現金給付」があります。

<現物給付>

被保険者の「療養の給付」と同じで家族療養費があり、保険外併用療養費、入院時食事療養費、入院時生活療養費は、家族療養費として給付されます。場合によっては現金給付となるケースもあります。また、家族訪問看護療養費は被保険者と同じです。

<現金給付>

被保険者の「療養費」に同じで家族療養費があります。場合によっては現物給付となるケースもあります。
その他、高額療養費、高額介護合算療養費、家族移送費は被保険者と同じです。

A出産による給付には、被保険者と同じ家族出産育児一時金があります。

B死亡による給付には、被扶養者が死亡した場合に、埋葬費用の一部として家族埋葬料が支給されます。

 
このように、健康保険は様々な場面において給付されます。
一方、肩こり、腰痛などによる整骨院・接骨院や人間ドックにかかるような場合には、健康保険で受診することはできません。また、自己の重大な過失による病気やケガのような場合にも、給付の全部または一部が制限されることがあります。
医療費のすべてが健康保険で適用されるわけではありません。業務災害、通勤災害による負傷については健康保険ではなく労災保険が適用されることになります。株式会社三菱電機ビジネスシステム(MB)の社会保険労務システム「ARDIO」は、健康保険・厚生年金保険の「被保険者報酬月額算定届・変更届」や「賞与支払届」に対応し、給付手続き書類作成機能を備え皆様をサポートいたします。

社会保険労務システム「ARDIO」

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